INECUL, ACCIDENTE ACVATICE, PRIMUL AJUTOR, REANIMAREA

Inecul si alte accidente acvatice

Inecul este un accident extrem de grav si de complex, prin conditiile de producere, prin tipurile de leziuni si mecanismul mortii, prin prognosticul vital si variabilitatea masurilor de salvare si reanimare.

Sub denumirea generala de "înec" se cuprind de fapt o multitudine de accidente severe, ce se produc din cauza apei sau în apa, si pot fi încadrate în trei grupe mari :
I.  Inecul propriu-zis prin submersie sau imersie.
II.  Hidrocutia sau moartea subita la contactul cu apa.
III.  Traumatisme grave  sub apa sau la suprafata apei (traumatisme craniene, toracice sau abdominale etc).

La aceste trei grupe se poate adauga o a patra — accidente acute mortale produse întamplator în timpul înotului sau din cauza efortului respectiv (infarct miocardic, accident vascular cerebral, criza epileptica etc). Cu alte cuvinte, fara examen antomopatologic si medico-judiciar, s-ar parea ca toate accidentele din aceste 3-4 grupe s-au produs prin înec.

Consideram ca trecerea in revista a primului ajutor în asemenea circumstante este cu atît mai utila cu cît în ultimii ani, la imprejurarile obisnuite ale vacantelor, se pot adauga croazierele pe Dunare sau pe Marea Neagra, excursiile in Delta Dunarii, temerarele vacante în ambarcatiuni improvizate pe rîurile interioare si existenta a numeroase lacuri de baraj si mii de stranduri.

Inecul propriu-zis

Se produce prin disparitia accidentatului sub suprafata apei — submersie sau imersie — fie prin necunoasterea înotului, fie prin epuizare fizica sau panica. Accidentatul are o evolutie fazica : dupa o apnee reflexa cu spasm glotic, urmeaza o stare de agitatie, miscari de respiratie cu inundarea plamanilor cu apa, deglutitie cu patrunderea apei în stomac, se produce apoi o stare comatoasa cu apnee, relaxare musculara, inima continuand de obicei sa bata (4—12 minute de la imersie) în functie de rezistenta la lipsa de oxigen (vîrsta, starea de sanatate, antrenament etc.) Stopul cardiac se poate produce însa si în primele 2—3 minute. La aceasta forma de înec, prin submersie sau imersie, sansele supravietuirii sunt cele mai mari, daca salvarea s-a facut la timp (scoaterea din apa) înaintea opririi batailor cardiace.

Pentru salvator are importanta în scoaterea înecatului daca apa respectiva este curgatoare (rîu mare sau fluviu), apa statatoare (lac linistit si curat sau extrem de poluat, plin de ierburi si mîl, sau mare cu valuri etc). Conditiile salvarii se schimba iarna în ruperi ale ghetii si disparitia sub gheata.
Sansele supravietuirii au importanta pentru reanimator, daca apa, în care s-a produs înecul, este apa dulce sau marina, apa curata sau bogata în reziduuri, cu mîl si de asemenea daca este apa extrem de rece. Toate formele de înec, în functie de diversele calitati ale apei, sunt grave si este greu de facut gradatii din acest punct de vedere. Totusi este util de stiut urmatoarele :
—  Apa dulce, limpede, patrunsa în caile aeriene si plamân, pîna la alveolele pulmonare, fiind mult mai putin concentrata — hipotona — fata de sînge, va patrunde, în cantitati uneori mari, în circulatia sanguina prin peretele alveolar producand o hemodilutie, o crestere a volumului circulant cu afectarea inimii, chiar în primele minute si o hemoliza (distrugerea hematiilor) prin mecanism osmotic secundar.
—  Apa sarata, concentrata a marii, oceanelor si a lacurilor sarate (numeroase la noi) patrunsa în alveolele pulmonare fiind mai concentrata decat sîngele în saruri — hipertona — va atrage apa plasmatica în alveole si caile aeriene producand "edem pulmonar acut" si îngreunand eliberarea respiratiei în efortul de reanimare. Iritatia cailor aeriene este mai mare prin apa sarata hipertona.
—  Apa bogata în reziduuri chimice va actiona în functie  de densitatea ei,dar întotdeauna va produce iritatii grave ale cailor respiratorii si bronhopneumonii de aspiratie, chiar abcese pulmonare, daca accidentatul a fost salvat.
—  Apa foarte rece a lacurilor alpine (în jur de 4—6°) dar mai ales apa cu gheata din timpul iernii (în jur de 0°) va obliga, dupa reanimarea victimei, la terapia complexa a hipotermiei accidentale, dezvoltata mai jos, în acest subcapitol.

Nu intram în amanuntele "salvarii" — notiune sub care se întelege în primul rînd gasirea, tehnicile scoaterii inecatului din apa (instructiuni Salvamar) si continuarea masurilor de reanimare, uneori chiar în timpul înotului de salvare si apoi în barca sau pe mal.

Supravietuirea la un înecat depinde de urmatorii cinci factori:

1.  viteza de salvare, timpul optim fiind în primele 4—5 minute de la imersie, daca inima continua sa bata;
2.  eliberarea  imediata a cailor aeriene superioare, dar si inferioare, pîna la nivelul sacilor alveolari ;
3.  respiratia artificiala eficienta, la nevoie masajul cardiac si raspunsul la aceste manevre.
4.  rezistenta victimeila hipoxie, vîrsta si starea sanatatii ei;
5.  tipul de apa în care s-a produs înecul si temperatura ei; în conditii de hipotermie, timpul optim de salvare se poate prelungi, cu riscul complicatiilor ulterioare prin frig.

Reanimarea
 
Reanimarea în înec va urma cu rigurozitate tehnica descrisa a reanimarii respiratorii si cardiace, în functie de timpul scurs de la caderea în apa si starea accidentatului dupa salvare.
—  eliberarea cailor aeriene ;
—  respiratia artificiala ;
—  masaj cardiac, la nevoie ;
—  transportul urgent spre spital sub manevre de reanimare.

Cîteva amanunte specifice reanimarii înecatilor:
—  Salvatorul trebuie sa cunoasca perfect si sa aiba o mare   experienta în scoaterea înecatilor (Instructaj Salvamar) în primele momente acestia fiind agitati si periculosi.
—  în apa mica, sau la copii, chiar si în apa adînca, se poate începe respiratie artificiala gura la gura, sau o a doua persoana va apasa lateral toracele victimei cînd capul este în afara apei.
—  Niciodata nu se va încerca masajul cardiac în apa, tehnica fiind imposibila si pierzandu-se timp pretios.
—  La scoaterea din apa, pe o scîndura, pe un bustean, în barca se va examina rapid daca exista respiratie spontana sau nu (eventual chiar respiratii agonice), daca exista puls la carotida sau nu. Culoarea înecatului poate fi foarte variata : alba-lucioasa, pamantie, cianotica etc. si nu i se va da importanta, ci se vor începe manevrele de reanimare.
—  Prima încercare în reanimarea înecatului va fi respiratia gura la gura sau (mai ales în caz de trismus) o respiratie gura la nas. In felul acesta ne vom da seama de obstructia cailor aeriene cu apa si de gradul acestei obstructii.

Daca prima insuflatie nu este urmata de expansiunea inspiratorie a toracelui, se începe eliberarea cailor aeriene superioare prin curatirea orofaringelui de corpi straini (apa, secretii, mâl, nisip etc.); aspiratia se va efectua daca exista trusele respective. Intoarcerea victimei în pozitie ventrala sau laterala, cu capul decliv, va usura scurgerea apei din caile aeriene. Copiii pot fi tinuti cu capul în jos (fixati de glezne) pentru cîteva secunde, adultii pot fi sprijiniti pe coapse, cu genunchiul îndoit, al salvatorului, avînd toracele si capul decliv, aplicandu-se cîteva lovituri între omoplati pentru usurarea evacuarii apei. Nu vom învarti si nu vom scutura cu capul în jos accidentatii.

Manevrele de dezobstructie se vor face repetat, in perioade ce nu depasesc 5 secunde, pentru a nu întrerupe respiratia artificiala si mai ales masajul cardiac.
- Inecatii pot înghiti, în timpul accidentarii, cantitati mari de apa destinzand stomacul, jenand astfel miscarile respiratorii si mai ales mentinand pericolul, secundar al inundarii, prin voma, a cailor respiratorii deja eliberate.
—  In timpul respiratiei artificiale la un înecat, mai ales în primele momente, presiunea de insuflatie va fi mai mare ca de obicei, pentru a învinge pelicula de apa alveolara, iar în înecul cu apa marina, edemul pulmonar acut (EPA).
— Desigur, în prezenta truselor necesare si a specialistilor cu experienta, executarea de la început a intubatiei traheale, a aspiratiei traheobronsice (pe sonda de intubatie) si evacuarea stomacului pe o sonda gastrica, vor creste sansele supravietuirii.
—  Transportul victimei spre un centru de reanimare spitaliceasca nu va întîrzia, mai mult de 5 secunde în timpul transportului continuîndu-se fara întrerupere reanimarea cardiorespiratorie. Terapia intensiva de reechilibrare va tine seama de starea functiilor vitale, de starea de constienta, de calitatile apei în care a avut loc accidentul, de prezenta hipotermiei. In cazul fericit al reluarii spontane a activitatii cardiorespiratorii si a constientei se va da atentie complicatiilor pulmonare, uneori extrem de grave.

Hidrocutia

Este un accident supraacut produs la contactul accidentatului cu apa rece, sau la primul contact al apei cu zona reflexogena faringolaringiana; se caracterizeaza prin oprirea reflexa a inimii, înaintea înecului propriu-zis. Este posibil ca în caile aeriene sa nu mai patrunda apa, desi frecvent, în momentul relaxarii si scufundarii, o data cu 1—2 respiratii agonice, apa inunda plamanii. In orice caz mecanismul este stopul cardiac primar iar sansele supravietuirii sunt minime, daca masajul cardiac nu a început în primele 30—90 secunde. Tinand seama de aceasta observatie, reanimarea cardiorespiratorie va începe si va fi continuata ca în orice accident supraacut. Eliberarea cailor aeriene va tine seama de existenta sau nu a obstruarii lor.

Traumatismele în apa sau sub apa

Aceste accidente pot fi confundate usor cu înecul, desi cauza accidentului este traumatismul care face imposibila autosalvarea prin înot sau iesirea din apa.

In plonjon obisnuit, sau de la înaltimi mai mari, se pot produce traumatisme craniene cu intrarea instantanee în coma profunda traumatica, traumatisme abdominale cu explozii de organe cavitare sau rupturi viscerale însotite de lipotimii. In aceste conditii accidentale victimele raman sub suprafata apei (submersie) si sunt considerate înecate.

In salvarea si reanimarea unor accidentati de acest fel se va tine seama de leziunile respective, de hemoragia interna, de fracturile costale sau vertebrale. De pilda, banuind de la  început o fractura de coloana cervicala, accidentatul înca din apa va fi întins si fixat pe o scandura. In locul hiperextensiei capului se va face numai luxatie anterioara a mandibulei, fara mobilizari în focarele de fractura.